Formulaire pour obtenir le dossier médical

C'est nouveau, l'accès est facilité au patient à son dossier médicale.

Le droit d'accès est prévu par l'article L1111-7 du Code la Santé Publique.

(Le Tribunal de Grande Instance compétent pour la région d'Arpajon est celui d'Evry)

 

Mis à jour par la Direction de l’Amélioration Continue de la Qualité et de la Gestion des Risques - 2008

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL

PATIENT CONCERNÉ PAR LA DEMANDE DE DOSSIER

Mme Mlle M. Nom : .................................................................................................................................... Nom de jeune fille : ...................................................................................................................................................................................

Prénom :......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Demeurant :............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal :................................................................................................................................... Commune :............................................................................................................................................................................................................

Date de naissance :................................................................................................ Vivant(e) n° de la carte d’identité..........................................................................................................................................................

Décédé(e) le.....................................................................................................................................................................................................................................................

DEMANDE DE DOSSIER EFFECTUÉE PAR (Les justificatifs d’identité mentionnant l’adresse sont à joindre dans tous les cas)

Moi-même

Moi-même, à transmettre au Docteur : .............................................................................................................................Adresse :............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Un tiers

Agissant en tant que personne mandatée par vous-même (demande à joindre)

ayant-droit 1(uniquement pour une personne décédée, justificatif à joindre)

tuteur (pour mineur ou incapable majeur, justificatif à joindre)

Nom :.................................................................................................................................... Nom de jeune fille :.................................................................................................................. Prénom :................................................................................................................

Date de naissance : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Demeurant :....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal :............................................................................................................................................ Commune :............................................................................................................................................................................................................

Téléphone : ............................................................................................................................................... Profession : ........................................................................................................................................................................................................

N° de la carte d’identité.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IMPORTANT : Les informations du dossier médical sont strictement personnelles. Un usage non maîtrisé par la révélation

ou la diffusion de certaines de ces informations peuvent nuire à son titulaire. Certaines demandes de tiers peuvent être

illégitimes, il est vivement conseillé de prendre un avis auprès d’un médecin avant de les communiquer.

NATURE DE LA DEMANDE

Consultation sur place Consultation sur place en présence d’un médecin Copie du dossier Envoi postal

Date du(es) séjour(s) concernés par la demande de dossier : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nom du médecin pour la consultation sur place (s’il y a lieu) : ................................................................................................................................................ Médecin de l’établissement

Motif de la demande2 (dans le cas d’une personne décédée) ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Qualité de successeur légal3 (dans le cas d’une personne décédée et joindre le justificatif) :.....................................................................................................................................................................

IMPORTANT : La reproduction et l’envoi des documents seront facturés au demandeur (article L. 1111-7 du CSP). La

consultation sur place est gratuite.

Fait à ................................................................................................... le........................................................................................................

Signature du patient concerné par le dossier ou son ayant-droit : ................................................................................................................................................................................

Demande reçue le : .........................................................................................................................

1 Successeurs légaux du défunt conformément au code civil, selon l’arrêté du 3 janvier 2007

2 Article R. 1111-7 du CSP

3 Arrêté du 3 janvier 2007

Mis à jour par la Direction de l’Amélioration Continue de la Qualité et de la Gestion des Risques - 2008

Copyright 2009 -  Philippe Autrive arpajon - Tous droits réservés